オピオイドの取り締まりにより、痛みのある患者は必要と言われる薬を徐々に減らしていきます

バージニア州アレクサンドリアのキャロルとハンクスキナーは、一日中痛みについて話すことができます。



キャロルさん(77歳)は、かつて右腰に非常に多くの痛みがあり、治療にほとんど満足していなかったため、死ぬまでベッドにとどまると誓いました。

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79歳のハンクは、7回の肩の手術、肺がん、開心術、膝の吹き飛ばし、内反足による生涯にわたる合併症を経験しました。彼は慢性的な肩の痛みを治療するために彼の腹にフェンタニルパッチを持っています。彼は3日ごとにパッチを交換し、徐放性フェンタニルにヒドロコドンを含む錠剤を補充します。



しかし、スキナーの失望に、ハンクは現在、強制テーパーとして知られているものを経験しています。そのとき、慢性疼痛の患者は低用量の薬に切り替えなければなりません。ハンク氏によると、彼の医師はフェンタニルの投与量を50%削減しましたが、ハンク氏はそれに満足していません。キャロルが証明できるように、彼はすでに夜通し眠るのに苦労しています。

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彼はうめき声を上げ、うめき声​​を上げ、痛みで叫んでいる、とキャロルは言います。

なぜ私は選ばれているのですか?処方通りに服用しました。私はそれを乱用しませんでした、とハンクは言います。

彼は慢性疼痛管理の抜本的な変化の一部であり、多くの場合、何年にもわたって高用量のオピオイドに依存してきた何百万人もの患者の漸減です。米国では毎年70,000人近くが薬物の過剰摂取で亡くなり、処方オピオイドがこの全国的な大惨事の発火を助けたと非難されており、医学界はこれらの鎮痛剤の使用に警戒を強めています。

慢性疼痛患者はアメリカで広大な構成員を形成し、何百万人もの患者が救済のためにオピオイドを服用しています。オピオイドを対象とする医療ガイダンスの変更により、オピオイドの多くはイライラし、混乱し、時には怒鳴ります。彼らは悪魔化され、周りに引っ張られていると感じます。



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ハンクスキナーは、年間を通じて徐々に先細りになっています。薬の削減を余儀なくされた人々にとっては、状況はさらに悪化します。慢性疼痛に対するオピオイドの使用の大幅な削減を提唱する医療専門家でさえ、急速で非自発的な漸減がこれらの薬物に依存している患者に害を及ぼす可能性があると警告しています。

オピオイドが医療専門家の間でほとんど疑いがない 特に慢性的な痛みのためのそれらの誤用において、不健全で危険なレベルで処方されてきました。しかし、現時点では、これらの投与量をダイヤルバックする簡単な方法はありません。オピオイドの長期使用は依存関係を生み出します。 先細りは、根底にある病気に関係なく、薬物離脱による極度の痛みを引き起こす可能性があります。

米国は現在、20年前に実施されたものと同じように誤った方向に進んだ全国的な実験の真っ只中にあり、医師は結果をほとんど理解せずに何百万人もの患者をオピオイドに入れました、と行動健康資金調達と品質のシニアディレクターであるタミマークは言いますノースカロライナ州のシンクタンクであるRTIインターナショナルの測定。彼女は、オピオイド患者の強制漸減に関する数少ない正式な研究の1つを実施しました。

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「処方解除」におけるこの全国的な取り組みは、オピオイド薬から人々を漸減させる最善の方法に関する限られた研究で再び行われている、とマークは言います。複雑な方法で脳を再配線し、公衆衛生への悪影響を予測しない、中毒性の高い薬の栓を切り落とすことはできません。

これらの薬に依存している多くの人々は怖がっています。最近のクリニックとのインタビューと通信で、慢性疼痛患者はオピオイドの全国的な逆転についての彼らの不安を説明しました。彼らは、麻薬中毒者や犯罪者ではなく、医師の指示に従った痛みを伴う人々にすぎないと言います。

そして、注文が変更されました。

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怖いです。痛みが怖いです。ニュージャージー州フレミントンのニコール・アクーニャさん(41歳)は、関節炎による重度の背中と首の痛みがあり、これまでに1日120ミリグラムのオキシコドンから105に漸減し、さらに漸減していると言います。 。

ハンクスキナーは、フェンタニルパッチを使用して慢性的な痛みを治療しています。現在、彼の医師は用量を減らしています-高用量のオピオイドに依存している何百万人もの人々にとっての新しい現実です。 (クリニック)

他の慢性疼痛患者は、錠剤を手に入れるのがどれほど難しいかについて不平を言います。疼痛管理クリニックは閉鎖されました。多くの医師がオピオイドの処方を完全にやめ、一部の患者はオピオイド難民になり、脚本を書いてくれる人を見つけるために長距離を移動しました。

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テキサス州サンディアのヴァレリーノードストローム(56歳)は、初心者の運転手が8年前の昼食時に赤信号を発して車にぶつかって以来、オピオイドを服用しており、30日間のオピオイド処方が不可能であることに激怒しています。別の状態に移行しました。そのため、最近、娘が出産したとき、娘と一緒にいることができなくなりました。

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私は怒っているんだ。私は怪我をしています。錠剤を売っているわけではありません。ノードストローム氏によると、私は彼らが処方されていること以外のことをしているわけではないという。

テネシー州チャタヌーガのサラワード(37歳)は、2011年に足首の手術で合併症を起こして以来、オピオイドを服用しています。昨年、保険会社がペインクリニックで必要な薬物検査の費用を負担しなかったため、彼女はゼロになりました。

それで彼女はとても痛いです:私は私の痛みを、火が酸に浸され、私の骨が削岩機によって粉砕されている間に溶岩の中を歩いていると説明します。それが毎秒のように感じます。

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「実験がうまくいかなかった」

痛みは簡単には測定できません。医師が痛みの程度を測定する主な方法は、痛みが1から10のスケールでどのように評価されるかを患者に尋ねることです。

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1980年代から1990年代初頭にかけて、影響力のある研究者や医師は、オピオイドがジャンキーの薬であるストリートヘロインと関連しているために十分に活用されていなかったという考えを推し進め始めました。彼らは、痛みを5番目のバイタルサイン、血圧、脈拍、体温、呼吸と同じくらい重要な健康の尺度として話しました。痛みの緩和は基本的人権として認められるようになりました。

頭の側面にぶつかる

この哲学的進化は、真空中では起こりませんでした。 1990年代のいくつかの調査研究は、慢性疼痛治療​​としてのオピオイドの良性の見方を支持しているように見えましたが、研究はしばしば製薬会​​社によって資金提供されました。オピオイドの最も声高な支持者の中には、スピーチのために製薬会社から料金を受け取った医師がいました。

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それらの会社のいくつかは彼らのオピオイドを積極的に売り込み、彼らの安全性と有効性について誤った主張をしました。製薬会社の代表者は、伝統的にスタッフ全員のために昼食を購入することにより、一般開業医のオフィスを定期的に訪問していました。

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ジョンソン・エンド・ジョンソンに対するオクラホマ州による大規模な訴訟で引用された文書は、同社が大量のオピオイドを処方した医師を対象としていることを示しました:私たちの目的は、DURAGESICが慢性腰痛、変形性関節症などの分野で効果的かつ安全に使用できることを彼らに納得させることです関節疾患、および変形性関節症、会社は書いた。

1996年、Purdue Pharmaは、オキシコドンの徐放性製剤であるOxyContinを発表し、大々的に宣伝しました。これは、間もなく年間10億ドル以上、その後20億ドルの収益をもたらしました。同社は、オキシコンチンは即効性のオピオイドよりも乱用されたり、依存症につながる可能性が低いと主張した。

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それは人間の創意工夫を過小評価していました。人々は、錠剤を粉砕して、すぐに強力な高値を出すために鼻を鳴らすことができることを発見しました。または、砕いた粉末を水と混ぜて注入することもできます。

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2007年の連邦裁判所での司法取引で、パーデューファーマと3人の幹部は、麻薬の不正なマーケティングに対して有罪を認め、6億3500万ドルの罰金を支払いました。しかし、その時点までに、オピオイドを、背中の悪さ、腱板断裂、頭痛、関節炎などの一般的な病気による慢性的な痛みに対する安全で効果的で比較的中毒性のない治療法と見なすように、全世代の痛みの医師が訓練されていました。オピオイドに依存するようになります。

1986年に英国から米国に来て、痛みの専門家として訓練を受け、マサチューセッツ総合病院での痛みのプログラム。あなたはそれを深く調べる時間が本当にありません。私がそれをより深く調べ始めるとすぐに、証拠が弱いことが明らかになりました。

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彼女や他の多くの人が見つけたのは、長期間にわたって痛みを和らげるということになると、オピオイドは単にうまく機能しなかったということでした。患者は耐性を発達させ、より多くの投与量を必要としていました。オピオイド患者は一般的に繁栄していませんでした。

バランタイン氏によると、これは実験がうまくいかなかったという。

オピオイドの洪水

7月、ポストは麻薬取締局のデータベースを公開し、製薬会社が2006年から2012年までの7年間で760億のオキシコドンとヒドロコドンの錠剤で米国を氾濫させたことを明らかにしました。データベースはポストと西部のHDメディアの後に開封されましたCharleston Gazette-Mailの発行者であるVirginiaは、約2,000の市、郡、その他の地方自治体によって提起され、クリーブランドの連邦裁判所で係属中の製薬会社に対する訴訟に関連して法廷闘争に勝利しました。

他の政府の記録によると、米国の個々のオピオイド処方は2012年に2億5500万でピークに達しました。その後、その数は着実に減少し、2017年までに1億9900万になりました。

エピデミックが変化したため、投与量が減少しても、薬物による死亡は減少しませんでした。オピオイド高中毒の人の中には、薬を手に入れることができなかったときにストリートヘロインに目を向けた人もいました。米国へのヘロインの急増に続いて、違法なフェンタニルがさらに致命的に到着しました。 2017年、米国では47,000人がオピオイドの過剰摂取で死亡しました。これは、交通事故による死者数を上回り、自殺を含むすべての銃による死者を上回っています。

製薬業界は今、計算に直面しています。オクラホマ州の州裁判官は8月26日、製薬会社のジョンソン&ジョンソンがオピオイドの流行における会社の役割のために州に5億7200万ドルを支払わなければならないと裁定しました。翌日、パーデューファーマが最大120億ドルを支払い、破産を申請することにより、州および地方の訴訟を解決することを申し出たというニュースが来ました。

訴訟の対象となった製薬会社のほとんどは、強力な法的防御を行っており、一部の企業は、彼らの行動を擁護し、今日のオピオイド薬物の流行の原因であることを否定する声明を発表しています。両社は一言で話すわけではないが、一般的には合法的な医療用途の合法薬物を製造・販売していると主張しており、医師による過剰処方、街頭市場への不法な流用、患者またはレクリエーショナルドラッグのユーザー。

昨年の10月までに、33の州がオピオイド処方に何らかの法的制限を課しました。今年の1月、メディケアパートDは、一部の新しいオピオイド患者に制限を制定しました。退役軍人局は、2012年から2019年の間にオピオイドを投与される患者の数を52%削減しました。DEAからの命令により、製薬業界は2016年から2018年の間にオピオイドの生産量を38%削減しました。

2016年3月、米国疾病予防管理センターは オピオイドの処方に関する新しいガイドライン 慢性的な痛みのために。 それは紛らわしいことがわかった。

ガイドラインは、医師はすべきではないと述べました 増加 90 MME(モルヒネミリグラム相当)を超えるオピオイド用量。しかし、多くの患者はすでに90をはるかに超えるMMEを服用しており、医師はCDC番号がハードキャップであると考えて、90にまで漸減していました。

今年の3月、3人の元米国麻薬専門家を含む数百人の医師やその他の専門家が、ガイドラインが広く誤解されていたと述べたCDCへの手紙に署名しました。 CDCは同意しました 。の記事で ニューイングランドジャーナルオブメディシン 、ガイドラインの著者は、医療専門家は、高用量から突然漸減することを余儀なくされた人々に何が起こるかを実際には知らないことを認めました。私たちは、物理的に依存している患者の高用量のオピオイドを減らすことの利点と害についてほとんど知りません。

マークのチームは、オピオイドを1日大量に90日以上連続して使用したバーモント州のメディケイド患者を対象とした注目すべき研究で、患者の半数が1日の通知で切断され、86%が21日以内に中止されたことを発見しました。 60%は漸減する前にオピオイド使用障害を持っていましたが、研究の患者の1%未満が、オピオイドが取り除かれたときにブプレノルフィンなどの抗依存症薬を投与されました。予想通り、彼らの49%は、彼らが遮断された後、入院したか、緊急治療室を訪れました。

人々は先細りを強いられるべきではない、とマークは言った。

病院のベッドで死にかけている老婆

アラバマ大学バーミンガム校の中毒医学の専門家であるステファン・ケルテス氏は、漸減を余儀なくされた一部の患者は快感を感じることができない無快感症に苦しむだろうと述べた。

一部の人々は大丈夫でしょう。一部の人々は実際にあなたに感謝し、「私はもう少し目覚めていると感じます」と言うでしょう、とCDCにその痛みオピオイドガイドラインを明確にするように請願したグループのリーダーの一人であるKerteszは言いました。私の懸念を引くのは、患者が「あなたが私にやろうとしていることを生き残ることができないと思う」と言う場合です。

先月JAMANetwork Openで発表された研究によると、研究者が2018年にミシガン州の194のプライマリケアクリニックを調査したところ、そのうち79のクリニックがオピオイドを服用している新しい患者を受け入れないことがわかりました。

精神科医であり、一部の慢性疼痛患者の治療方法に批判的なアメリカンエンタープライズ研究所の常駐学者であるサリーサテル氏は、私たちはオピオフォビアの新時代に突入したと述べています。耐えられないような痛みを伴う人もいます。あなたの人生の毎日。たまらない。そして、それらは苦しんでいる人々です。そして彼らの医者はおびえています。

痛みの専門家であるバランタインは現在、ワシントン大学の麻酔科および疼痛医学の教授であり、責任あるオピオイド処方のための医師の社長でもあります。彼女は、国のオピオイドへの依存を減らす運動の最も影響力のあるリーダーの一人です。米国は依然としてオピオイドへの依存の世界的リーダーです。

しかし、彼女でさえ、振り子があまりにも速く振れたと言います。長い間高用量のオピオイドを服用している一部の患者は、彼らのために働いたものに固執する方が良いかもしれないと彼女は言いました。医療行為の最も重要な変更—退役軍人によって採用されたもの—は、その種の鎮痛剤を必要としないかもしれない病気のために初めてオピオイドを服用する患者の新たなスタートを減らすことです。

薬物の流行に対する簡単な解決策はなく、すべての患者に適用できる簡単なルールはありません。オピオイドと慢性的な痛みに関する大きな質問の多くは、手のひらを真上に向けた場合にのみ答えることができます。それは状況によって異なります。

残念ながら、医学の中でそれほど明確なものはほとんどなく、疼痛管理は確かにそれらの1つではない、とボルチモアのジョンズホプキンス病院の臨床薬剤師でアメリカ臨床薬局の学長であるスザンヌアマトネスビットは言います。

投稿レポートを聞く:慢性疼痛患者にとってオピオイド取り締まりが何を意味するか

ハンクとキャロルスキナーにとって、医療は1つの長い闘争であり、時には間違いの喜劇でした。彼らは病院が彼らの第二の故郷であると冗談を言います。

キャロルはオピオイドに関して彼女自身の奇妙な経験をしました。感染した右股関節との試練のある時点で、彼女は高用量のモルヒネを服用し、幻覚を引き起こしました。彼女は隣人の家が燃えているのを見たと思い、911に電話をかけました。少なくとも12台の消防車が現れました。彼女は、消防士が平均台で体操選手のように柵の上を歩いているのを見たと誓うことができました。彼女は投与量を減らし、その後オピオイドを永久に止めました。

彼らはオピオイド危機という言葉が好きではありません。しかし、彼らはまた、ハンクが毎日必要とするものが危険である可能性があることも知っています。彼は、フェンタニルパッチの1つを、子供が拾う可能性のある場所に置いたままにしないように注意しています。

そして、彼らの家には別の影がかかっています。今年の初めに、ハンクの甥っ子がヘロインを過剰摂取し、おそらく違法なフェンタニルが混入していると彼らは言います。彼の名前はケビンサミュエルクラザーンでした。彼は26歳でした。スキナーズは、若い男の両親がヨセミテ国立公園の彼のお気に入りのトレイルに沿って彼の灰を散乱させることに決めたと言います。

MerylKornfieldとKanyakritVongkiatkajornがこのレポートに貢献しました。

明確化:この記事の公開後、ポストは、痛みの専門家であるジェーン・バランタインが、製薬会社を訴える原告を代表する法律事務所の有給コンサルタントであることを知りました。

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